Sesizările de malpraxis sunt în creștere în ultimii ani, însă drumul de la suspiciune la răspundere este complicat. Sistemul are încă limite importante în modul în care investighează și previne erorile medicale. Rezultatul: știri mediatizate în prime-time până aproape de telenovelizare. Însă și multe cazuri mai puțin spectaculoase care umplu tribunalele, atât de mult încât a început să se vorbească în sfârșit de două concepte importante în drept și medicină: drept medical și siguranța pacientului.
Două din cele mai recente cazuri mediatizate, cel al femeii decedate la naștere la o clinică din Constanța și cel al copilului mort pe scaunul stomatologic în urma unei anestezii, au deschis o discuție importantă despre consimțământul informat și drepturile pacientului. Ce înseamnă cu adevărat a-ți da consimțământul pentru o procedură medicală? Ce înseamnă pentru medic ca acesta să obțină consimțământul pacientului? Este semnarea unei hârtii suficientă?
Cum poate un pacient să înțeleagă dacă se află într-o situație de malpraxis și cine ar trebui tras la răspundere? Dar medicii? Cum pot ei să înțeleagă și să prevină propriile greșeli medicale? Cine răspunde pentru infecțiile asociate actului medical (vestitele nosocomiale)?
M-a interesat să înțeleg mai multe despre toate acestea, așa că am invitat-o la un interviu pe una din cele mai cunoscute avocate specializate în malpraxis medical, Av. Cătălina Bordianu-Calangiu. De mai bine de 10 ani lucrează cu pacienți și medici pentru rezolvarea disputelor de drept medical și de 4 ani organizează ComuniHealthCare, o serie de evenimente dedicate comunicării între profesioniștii din sănătate și experții juridici
Cristina L.:
Cum am putea defini eroarea medicală sau malpraxis-ul?
Cătălina Bordianu-Calangiu:
Nu putem discuta de eroare medicale fără un prejudiciu.
Pot să am o încălcare de standard, dar dacă nu am prejudiciat pacientul, nu este malpraxis. Din perspectiva pacientului, el o să știe că e ceva în neregulă în momentul în care începe să se instaleze semnele unui prejudiciu. De oricare ar fi el, că este fizic, că este o agravare a bolii. În fine, orice deteriorare care nu a fost discutată anterior debutului tratamentului ridică un semn de întrebare.
După care trebuie să meargă în partea a doua și să înceapă să discute cu medicul sau cu unitatea medicală ce s-a întâmplat. De cele mai multe ori ce fac pacienți este să se ducă să ceară second opinion (a doua opinie medicală, n.r.) – „Uite, m-am dus, am pățit asta, m-am adresat cu problema asta. Ce ați face dumneavoastră?”
Și dacă adună una, două opinii în altă direcție decât tratamentul propus lui sau este informat cu privire la alte riscuri decât cele despre care a luat la cunoștință înainte să semneze consimțământul deja se conturează o conduită ilicită – nu mi-a prezentat toate alternativele, nu mi-a prezentat riscurile pentru abordarea terapeutică pe care am ales-o, acum sunt într-o situație mai grea decât cea cu care m-am adresat medicului respectiv.
Astfel începem să avem 3 din 4 condiții pentru antrenarea răspunderii medicale. Deci prima dată este întâlnirea cu prejudiciul, după care este second opinion pentru a se orienta pacientul, după care înțelege că un standard medical a fost încălcat.
Poate nu reușește să înțeleagă din punct de vedere medical pentru că nici noi ca avocați nu putem să înțelegem lucrurile acestea. De aceea facem expertize medical-legale. Dar înțelege că nu i s-au prezentat toate variantele de tratament. Înțelege că nu i s-au prezentat riscurile asociate variantelor propuse și inclusiv celei pe care a ales-o. Și deja avem o paradigmă. Am ales un tratament fără să cunosc riscurile la care mă expun și în momentul de față mă confrunt cu materializarea acelui risc. Și asta este deja o definiție a malpraxisului.
Cristina L.:
Care ar fi următorul pas? Dacă pacientul are această bănuială, ce poate face mai departe pentru a obține o investigație sau o confirmare?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
De obicei (pacienții, n.r.) se duc și fac sesizări la DSP, la Colegiul Medicilor singuri. Unii chiar fac plângeri penale singuri. Internetul ne furnizează tot felul de informații despre cum să faci lucrul acesta. Ceea ce nu este tocmai indicat pentru că nu orice nemulțumire reprezintă eroare de malpraxis.
Și atunci cel mai bun lucru ar fi să se ducă la un specialist, la un avocat specializat pe malpraxis. În ultima vreme, cu mare uimire, am observat că au început să se îndrepte către experți medico-legali din listele care sunt publice pe internet și care pot fi luați ca experți parte. Și pentru că știu că medicina legală și medicii legiști de fapt integrează acest adevăr medical cu adevărul juridic, înțeleg că poate să fie un expert valoros și care să le dea o perspectivă cât mai corectă cu privire la ce demers ar trebui să facă.
Deci cumva nu numai pe avocați au început să-i contacteze dar și pe medicii legiști, ceea ce e o diligență, în opinia mea, destul de ridicată. Deci ceea ce ar trebui să facă ei ar trebui să se aducă la un expert, indiferent de care este el, și să facă o evaluare a cazului – dacă într-adevăr sunt întrunite condițiile pentru atragerea răspunderii și care sunt cele mai bune mijloace.
Poate să meargă la colegiul medicilor să formuleze o plângere, în situația în care există și o eroare în relația medic-pacient: nu i-a vorbit sau nu i-a vorbit frumos. Sau a abandonat pacientul.
Poate să meargă la Direcția de Sănătate Publică, unde face o sesizare la comisia de malpraxis. Dar dintre toate demersurile cred că este cel mai puțin util și eficient pentru pacient.
Poate să facă plângere penală la poliție sau la parchet. Poate să facă acțiune civilă. Poate să facă sesizare inclusiv la unitatea medicală în care a fost văzut pentru a se lua măsuri, fie de dreptul muncii, dacă e angajat, dacă sunt unități medicale publice. Sau ca o investigație internă să fie declanșată.
Ei preferă să facă toate aceste demersuri pentru care la nivelul de DSP-ului și Colegiului Medicilor șansele sunt foarte mici. Și ulterior aleg să se ducă în instanță.
Dar instanța de judecată, care e copleșită și ea de numărul mare de dosare civile de malpraxis și de complexitatea cazurilor, se va raporta la toată acea poveste medicală – cum credeți?- din perspectiva Colegiului și a Direcției de Sănătate Publică. Ei sunt specialiștii din piață. Și dacă ai primit o decizie negativă la Colegiul Medicilor, deja jumătate din șansele pe care le aveai în acțiunea civilă se înjumătățesc, pentru că judecătorul nu va putea să o ignore.
Nu înseamnă că dacă am primit o decizie la Colegiul Medicilor nu pot să mă duc în instanță și nu pot să recunosc un caz de malpraxis, să atrag răspunderea. Poate din perspectiva codului de deontologie după care judecă colegiul medicilor să nu fie, dar din perspectiva codului civil pe răspunderea civilă delictuală pot fi întrunite aceste condiții. Și atunci e foarte bine nu numai să mă duc la un expert să îmi spună dacă sunt victima unui caz de malpraxis, dar și să îmi spună care este demersul care se potrivește cel mai bine cauzei.
Pentru că dacă am o problemă de deontologie, cel mai probabil ar trebui să mă duc la Colegiul Medicilor și să rezolv acea problemă de deontologie la Colegiul Medicilor, să dispună sancțiuni – care pot fi chiar severe pentru medici. Își pot pierde dreptul de practică, fie temporar, fie definitiv. Că ceea ce-i mână pe pacienți în lupta asta nu sunt banii, banii sunt doar ceva care să dea cumva substanță sau forță schimbării. Ceea ce-i mână pe ei, în toate cazurile în 15 ani de zile, a fost această nevoie ca eroarea respectivă să nu se repede.
Cristina L.:
Deci concluzia este că, înainte de a face orice demers, întotdeauna ar trebui să ne sfătuim cu un specialist, deși sunt multe locurile în care am putea merge: Colegiul Medicilor, Direcția de Sănătate Publică, direct în instanță sau am putea să facem o plângere direct la unitatea medicală. Dar pentru a decide care e cea mai bună cale, în funcție de obiectivele noastre, și ca să nu pierdem timp și bani și să avem și frustrări că nu ni se rezolvă problema, ar trebui întâi să ne consultăm cu un specialist. Ce se obține de obicei în urma unor astfel de cazuri?
Am înțeles că pacienții doresc în primul rând ca o situație asemănătoare să nu se mai repete, dar cum se poate obține acest lucru?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
De obicei obținem bani de despăgubiri. În civil obținem bani. De exemplu, pentru infecții asociate a actului medical – am obținut 70.000 de euro despăgubiri pentru infectarea unui bebeluș la naștere. Sigur că suma aceasta de bani pe care o achită spitalul pentru infecțiile asociate a actului medical e considerabilă și ridică niște semne de întrebare care invită la schimbare.
N-ai cum să nu schimbi ceva când trebuie să plătești suma asta de bani. Tocmai asta e ideea și de ce peste tot în lume litigiile de malpraxis sunt despre bani – pentru că schimbarea mindset-ului nu e un lucru ușor. Implică o ieșire dintr-o zonă de confort. Și nimeni nu face lucrul ăsta voluntar, mai ales cu toate însușirile sistemului medical public din România.
Dacă ne raportăm la sistemul public insuficient finanțat, cu o resursă umană, nu știu dacă neapărat insuficientă, dar inegal distribuită, cu tot felul de erori de echipă și de sistem, banii sunt presiunea cea mai bună, care duce la schimbare. De aceea facem malpraxis civil. De aceea spuneam că trebuie să-ți alegi bine demersurile, și în funcție de șansele pe care le ai, și în funcție de ceea ce îți dorești.
Și am spus că ei își doresc schimbarea și diminuarea șanselor de a se repeta o greșeală, iar banii sunt esențiali în această ecuație. De aceea mergem la Colegiul Medicilor pentru erori de etică medicală. Și putem să ne oprim acolo, pentru că erorile de etică medicală sunt foarte subiective.
Ce înseamnă asta? Înseamnă că ține de interacțiunea cu fiecare pacient în parte. Și dacă un pacient e lezat de modalitatea în care se comunică cu el, se duce la Colegiul Medicilor și poate i se aplică o sancțiune medicului respectiv, iar pentru el e suficient asta. Și nu ne trebuie protejarea unui interes general. Pentru că dintre toți pacienții medicului respectiv, nu toți o să se simtă lezați de modalitatea în care comunică acel medic, doar unul. De aceea deontologia este foarte subiectivă.
Deci dacă am erori deontologice care țin de compunerea relației medic-pacient și nu am prejudicii grave, e suficient să mă duc la Colegiul Medicilor. Acest lucru ridică și un semn de întrebare cu privire la conduita etică a medicului respectiv, și pentru el este destul de dificil. Audierea medicului e obligatorie la Colegiul Medicilor. E destul de dificil să vină și să dea explicații: de ce s-a purtat într-un anumit fel cu un pacient. Deci cumva am suficiente elemente să-l scot din zona de confort încât când s-a închis dosarul să zică: „poate că nu e chiar bine cum fac, poate ar trebui să schimb ceva”.
Și iată că doar din acest demers administrativ pot să obțin o schimbare. Sigur că dacă am și o eroare de comunicare și de lezare a valorilor care compun relația medic-pacient dar am și un prejudiciu grav, trebuie să mă gândesc: mă duc la Colegiu sau mă duc la instanță? Că mai bine mă duc direct la instanță pentru că s-ar putea Colegiul să claseze dosarul sau să-mi dea o sancțiune care nu este suficientă să schimb conduita care, iată, a produs un prejudiciu mai grav.
Deci e de analizat și în funcție de valoarea încălcată, și în funcție de cum se raportează pacientul la valoarea încălcată. Sunt multe elemente. De aceea cred că analiza celui mai bun instrument care să aducă schimbarea pe viitor ține 80% de împrejurările cauzei.
Analiza celui mai bun instrument care să aducă schimbarea pe viitor ține 80% de împrejurările cauzei.
Cristina L.:
În ultima vreme, asistăm la foarte multe cazuri mediatizate în presă. Și de cele mai multe ori pare că aceste cazuri sfârșesc în zona de penal. În ce condiții este justificat să mergem către acea zonă?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Penalul are o apetență deosebită în România. Și pentru că e virulent și este despre pușcărie și are așa o influență că e o chestiune de viață și de moarte. Deși medicii se tem de pierderea banilor mai degrabă decât de orice altceva. Dar din perspectiva statisticilor, în continuare în România, cel puțin pe 2024, din 30 de hotărâri în penal pronunțate, 10 sunt de condamnare.
Ceea ce este foarte mult pentru malpraxis.
Pentru că malpraxisul se declină în zona civilă. Malpraxisul înseamnă despăgubire. Sunt foarte puține țări în lumea asta în care discutăm despre malpraxis în zona penală. Adică nu sunt infracțiuni profesionale, sunt ucideri cu premeditare. Când avem asistentele acelea medicale care omorau în spitale. Acolo e o chestiune de premeditare, nu e o culpă. Culpa medicală se declină peste tot în bani. Milioane și milioane de dolari și de euro.
Și totuși, există această preferință pe zona penală și pentru că avocații nu sunt pregătiți în civil. Civilul cu dreptul medical este o arie deosebită, e tehnică, trebuie învățată. Penalul e, așa, o găleată mare în care se pot arunca tot felul de infracțiuni. O plângere penală poate să fie și pe o singură pagină. Ei sunt obligați ca procurori să înceapă investigații. E mai simplu pentru un avocat să facă o plângere penală decât civil. În civil sunt condiții, trebuie să arăți îndeplinirea acumulativă a condițiilor. E mult mai tehnic și eu cred că și din acest considerent avem mai multe dosare penale – pentru că nu ne pricepem noi ca avocați să facem dosare de malpraxis în civil.
Cristina L.:
Ce fel de cauze ajung de obicei în penal? Ne puteți da câteva exemple?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Da, în general ajung în penal cazurile în care pacientul a decedat. Și cumva aici e confuzia: că dacă a decedat e ucidere din culpă și e mai ușor de integrat acolo. Sau chiar vătămări deosebite când avem picioare sau mâini amputate de ex. Avem uciderea din culpă, vătămări din culpă și sluțiri pentru situația din zona estetică – în general față, dezarmonii faciale date fie din zona stomatologică, fie din zona chirurgiei plastice.
Dar încă o dată, lipsa mecanismelor ar trebui să ducă și la civil, nu numai la penal. De fapt avem penale cam câți pacienți decedați în sistemul medical sunt. Și cumva s-a făcut această confuzie că dacă n-a decedat pacientul, dar totuși avem o eroare medicală și un prejudiciu, ne ducem în civil. Dar dacă pacientul a decedat sau i s-a amputat un picior sau e un prejudiciu foarte grav, ar trebui să ne ducem în penal – și asta e o mare confuzie.
Pentru că indiferent – și dacă a decedat și dacă și-a pierdut o mână sau un picior, eroarea medicală trebuie să fie sancționată. Și părerea mea este că trebuie să fie sancționată în civil pentru că asta o să și încurajeze mult cultura aceasta a semnalării erorilor. Dacă declinăm mult malpraxisului în penal, în mod evident că n-o să avem o cultura erorilor, că o să le fie frică de pușcărie.
Dacă o să ne expunem și o să învățăm că dacă se greșește profesional, medical, indiferent de consecințe, ceea ce va atrage răspunderea este exclusiv o chestiune patrimonială și putem să mutăm discuția în zona asiguratorului și a unor polițe de asigurare cu o valoare ridicată, atunci ei se vor simți protejați și o să zică: „Plătesc 10.000 de euro polița de asigurare, dacă mi se întâmplă ceva există 500.000 de euro la dispoziția pacientului”. Au o altă deschidere, că nu mai sunt banii lor, sunt banii asigurătorului și până la urmă nu ne dorim să nu mai avem raportarea erorilor.
Ne dorim tocmai să îmbunătățim raportarea erorilor și să facem într-un fel să fie suportabil pentru ei. Și chestiunea asta a preluării riscului de către un asigurător eu cred că va duce la creșterea gradului de raportare. Dar o să vorbim un pic pe cultura organizațională despre mecanismele astea de la nivelul unității medicale, pe urmă organismele profesionale, comisiile de malpraxis din cadrul DSP-urilor și chiar instanța civilă.
Penalul mi se pare că nu răspunde nici nevoii de creștere a raportării erorilor și nici nevoii pacienților sau aparținătorilor de a înțelege ce s-a întâmplat și de a primi niște scuze din partea personalului medical. Că până la urmă ceea ce îi determină pe ei să lupte mai departe este tocmai acest blocaj – când ceva merge rău, nu se mai poate vorbi cu medicul, nu se mai poate vorbi cu spitalul, nu mai răspunde nimeni la nimic. Și atunci ei sunt nevoiți să facă ceva și vor face ceva pe măsura frustrării date de această tăcere.
Când ceva merge rău, nu se mai poate vorbi cu medicul, nu se mai poate vorbi cu spitalul, nu mai răspunde nimeni la nimic. Și atunci ei sunt nevoiți să facă ceva și vor face ceva pe măsura frustrării date de această tăcere.
Cristina L.:
În ce condiții poate fi trasă la răspundere unitatea medicală și în ce condiții medicul? Ați menționat mai devreme că infecțiile intraspitalicești, de exemplu, ar intra în aria de responsabilitate a unității medicale. Unde se trage această linie?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
De cele mai multe ori vorbim de fapte proprii ale unității medicale și acestea compun malpraxisul instituțional. Cele mai des întâlnite sunt fie infecțiile asociate a actului medical, fie atunci când dispozitivele medicale nu funcționează corespunzător și se produce un prejudiciu pacientului din acest considerent direct, ca o cauzalitate directă.
Asta nu înseamnă că nu poate să se suprapună și o răspundere personală a medicului iar în infecțiile asociate a actului medical avem un ordin, Nr. 1101/2016, care stabilește obligații și pentru medicul curant cu privire la modalitatea în care gestionează infecția asociată a actului medical.
Așadar, dacă am, de exemplu, un pacient infectat în spital de la o intervenție chirurgicală, pot să dau în judecată și unitatea medicală pentru contractarea infecției și pot să dau în judecată și medicul curant pentru modalitatea în care a făcut managementul acelui caz. Pentru că lui îi revin niște obligații: de a recunoaște cazul cât mai devreme, de a chema epidemiolog, medic infecționist, consulturi, de a urmări răspunsul la tratament. Dacă toate lucrurile astea nu sunt gestionate corespunzător, atunci și medicul curant poate să răspundă.
Dar când am aceste două tipuri de răspundere aleg, de exemplu, ca avocat, să mă îndrept împotriva unității medicale pentru că acesteia îi revine obligația de rezultat, îi spunem noi în drept, cu privire la infecția asociată a actului medical.
Asta înseamnă că răspunderea este antrenată în condiții obiective, adică exclud culpa, iar ca să atrag răspunderea unității medicale este suficient să arăt fapta, că a contractat infecția asociată a actului medical, prejudiciul, ce a însemnat asta (de ex. perioade de spitalizare mai mari, poate s-au instalat necroze, poate chiar a decedat pacientul în urma sepsisului) și cauzalitatea care rezultă din certificatul constatator al decesului. Nu mai trebuie să fac dovada culpei.
Dacă aleg să dau în judecată medicul curant pentru modalitatea în care a gestionat acest caz, atunci trebuie să fac și dovada culpei medicului: neglijența lui în a recunoaște semnele clinice ale infecției, neglijența lui în a solicita controalele obligatorii, neglijența lui în a urmări modalitatea în care răspunde pacientul la antibioterapie. Ori astea sunt chestiuni de răspundere subiectivă și pentru mine ce înseamnă răspundere subiectivă și culpă din perspectivă juridică s-ar putea să îmi diminueze șansele de admitere a acțiunii.
Și atunci rămân pe tărâmul unității medicale. Dar conform Legii 95 și a titlului 16 care reprezintă temeiul răspunderii medicale în România, unitățile medicale în mod particular răspund pentru aceste infecții, pentru nefuncționarea corespunzătoare a dispozitivelor, pentru nerespectarea regulamentelor interne și toate disfuncționalitățile în organizarea actului medical. Și aici mă refer la programarea liniilor de gardă, la dotare, la modalitatea în care este realizată încărcătura medicilor, a asistenților medicali.
Toate lucrurile astea vin tot din erori de sistem pentru care trebuie să răspundă unitatea medicală. Și ca să concluzionez de unde începe răspunderea individuală a medicului și de unde începe răspunderea unității medicale cred că mai bine ar fi să ne întrebăm unde încetează. Și răspunsul este încetează acolo unde iese de sub controlul medicului sau iese de sub controlul unității medicale. Deci ce intră în fișa de post a unui medic sau în contractul lui de prestări servicii sau în aria lui de competență și intră în aria de competență a unității medicale acolo se oprește răspunderea lui. Iar pentru unitatea medicală, răspunderea este tot ceea ce nu este în controlul medicului a asistentului medical – atunci intră în zona de management a unității medicale și atunci atrage răspunderea unității medicale.
În toate conflictele între persoane medierea, negocierea, soluționarea alternativă a disputelor reprezintă cel mai bun mijloc. Deja, și fără să mai găsesc o soluție, prin acest dialog onest, o parte din nevoia pacientului care dă în judecată un medic este satisfăcută. Și lucrul ăsta nu se va putea întâmpla niciodată nici în instanță civilă, nici în instanță penală.
Cristina L.:
Aș vrea să încheiem partea aceasta de procedură, ca să zic așa, cu o ultimă întrebare. Este medierea un instrument eficient? Am înțeles că în anumite cazuri poate să rezolve într-un mod mai facil anumite situații. În ce situație e recomandată medierea?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Eu cred că în toate conflictele între persoane medierea, negocierea, soluționarea alternativă a disputelor reprezintă cel mai bun mijloc. Și asta de ce? Pentru că oamenii sunt puși la masă, au ocazia să își spună fiecare nemulțumirea, să fie auzit și ascultat de cealaltă parte și în final să găsească zona cea mai bună sau soluția cea mai bună pentru toate părțile.
Și soluția cea mai bună identificată de ei este o soluție mult mai bună decât cea pe care poate să o dea o instanță de judecată. Și asta pentru că părțile se cunosc mai bine, pentru că au ocazia să discută mai liber, pentru că au ocazia să înțeleagă consecințele și pentru o parte și pentru cealaltă. Și pentru că deja, și fără să mai găsesc o soluție, prin acest dialog onest, o parte din nevoia pacientului care dă în judecată un medic este satisfăcută. Și lucrul ăsta nu se va putea întâmpla niciodată nici în instanță civilă, nici în instanță penală.
Din invitațiile pe care le-am transmis noi medicilor pentru soluționarea amiabilă, niciunul nu s-a prezentat în 15 ani de zile. Am folosit foarte mult acest instrument în care eu cred și cred că e un instrument foarte bun dacă se înțelege și de cealaltă parte că nu reprezintă automat o recunoaștere a vinovăției.
S-a pus cumva semnul egal între dacă mă duc la mediere sau la negociere sau la o simplă invitație de a asculta ce are cealaltă parte să-mi spună, înseamnă că din start mă simt vulnerabil iar în conștiința celeilalte părți se va naște convingerea „a venit pentru că știe că a greșit”.
Și asta este o culpă nu numai a medicilor. Este o culpă și a pacienților pentru că au existat suficiente cazuri în care medici s-au prezentat la aceste întâlniri și automat pacienții au dat această semnificație invitației acceptate. Și poate că nici vina medicilor și a pacienților nu este cea mai mare, cel puțin nu ponderea cea mai mare.
Cred că ponderea cea mai mare ne aparține nouă, practicienilor de drept, care am ales să ne uităm la aceste gesturi și să le imprimăm o semnificație judiciară pentru că ne-am dorit cu orice preț să mergem în instanță mai departe. Deci cred că avocaților li se poate imputa cel mai mult faptul că în momentul de față, în conflictele medicale, soluționarea alternativă nu este suficient folosită și nu este folosită cu succes și nu este uzitată ca fiind, by default, cea mai bună abordare a cazului.
Medierea în sine nu a prins foarte mult în România, nici măcar când era obligatorie parcurgerea acestei etape – devenise un formalism. Te duceai la mediator să-ți dea doar un proces verbal că nu a reușit medierea, îl depuneai în instanță pentru că tu voiai să te duci în instanță.
Și într-adevăr, locul avocatului este în instanță în situațiile în care se impune să fie acolo. Suntem derobați de un rol esențial al avocatului prin această conduită și rolul esențial este acela de a face bine societății. Asta este rolul avocatului, și nu să escaladeze conflicte care pot fi soluționate și în felul acesta.
Cred că dacă medierea va deveni, cum să spun eu, un tratament de primă linie al litigiilor de malpraxis, vom putea avea și o cultură de semnalizare a erorilor de care discutăm. Va putea fi pusă cu succes în practică la nivelul unităților medicale, la nivelul asociațiilor profesionale, adică va fi mai ușor să-și recunoască erorile dacă știu că vor avea această alternativă. Că dacă se va ajunge la un conflict, există posibilitatea medierii lui.
Cristina L.:
Într-o conferință legată de siguranța pacientului pe care am urmărit-o, medicii erau sfătuiți să ceară scuze pacientului de câte ori au ocazia. Să nu le fie teamă să facă acest lucru pentru că asta nu înseamnă automat o recunoaștere a unei greșeli, ci poate să repare relația medic-pacient înainte de a se ajunge ca pacientul să-și caute această confirmare mai departe, în instanță.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Dar, vedeți, acolo unde nu sunt avocații, cumva între ei funcționează altfel lucrurile, ei simt nevoia aceasta. Există o apăsare mare pe fiecare medic atunci când greșește. Eu am convingerea aceasta cu fiecare celulă a mea, că nu le este indiferent.
Niciun medic nu merge la spital cu gândul „pe cine mai omor eu astăzi”. Toată lumea își dorește să facă bine. Sigur că nu se aliniază întotdeauna acțiunile cu rezultatul.
Dar cred că eu când am spus acest lucru – am spus-o și eu în câteva evenimente publice – puterea cerutului de scuze, ei au fost foarte intrigați de acest lucru, cel puțin venit din gura mea. Le povesteam că în Canada există o lege a scuzelor care face să fie dezincriminată orice acțiune de a cere scuze în erorile profesionale, inclusiv cele medicale, că acestea nu vor fi niciodată asimilate unei recunoașteri a vinovăției.
Deci s-a simțit nevoia reglementării normative a acestui lucru. Apropo de ce am putea să schimbăm dacă am avea posibilitatea – iată un lucru pe care îl putem schimba. Să dăm această garanție că soluționarea amiabilă, prezentarea scuzelor, nu echivalează cu o recunoaștere de culpă.
Cristina L.:
Ok, poate totuși e nevoie de aceste garanții astfel încât medicii să-și schimbe comportamentul. Eu mă gândesc tot timpul că medicii acționează în cadrul unui sistem – trebuie să ai grijă ce comportamente motivezi în acel sistem.
Tot în cadrul acelei conferințe, cineva de la Colegiul Medicilor spunea legat de teama aceasta de a nu fi pedepsiți, citez „auditurile venite de sus sunt făcute să te execute. Orice manager de spital știe că dacă se anunță un audit la el în spital, cineva trebuie să fie dat afară. Care e mai deștept, își dă singur demisia. Avem această cultură a pedepsei de popor medieval”.
Și, într-adevăr, se vede asta și în cazurile mediatizate. Auzim că s-a întâmplat ceva, se merge în control, poate ministrul trimite un control asupra unității medicale, cineva poate că e dat afară, după care nu știm dacă următorul pacient care se va lovi de aceeași problemă în aceeași unitate medicală va avea altă soartă sau nu. Adică dacă s-a și remediat problema dincolo de a fi pedepsit cineva.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Da, e foarte corectă observația. Avem această așteptare medievală a pedepselor mai degrabă decât așteptarea schimbării sau așteptarea unor alte rezultate. Că știi, chestiunea asta a așteptărilor e foarte tricky.
Că eu pot să mă aștept să am un măr în curtea mea și să mă aștept neverosimil ca anul următor să-mi facă pere. Nu e o problema mărului că nu-mi face pere. Este o problema mea că așteptarea mea este una nerezonabilă.
Și atunci poate că e important să facem educația publicului larg cu privire la așteptările pe care ar trebui să le aibă atunci când vine vorba de schimbări în sistemul de sănătate. Că nu demisiile, nu schimbarea managementului unității medicale, nu datul afară, nu aruncatul în pușcărie sunt soluțiile care asigură schimbarea. Și așa, aceasta e o avalanșă care antrenează efecte sociale în toate păturile, pentru că dacă așteptarea populației largi este această pedeapsă, eu ca avocat voi înțelege că, cu cât voi face mai mare scandalul, cu atât șansele părții pe care o apăr vor crește. Iar pentru mine nu va mai deveni interesant să înțeleg fenomenul erorii, ce a condus la eroare, să descurajez pe viitor perpetuarea acestei erori, să produc o schimbare adevărată. Ci va fi interesant pentru mine să fac un circ, să fac scandal, să vorbesc tare, să acopăr rațiunea, pentru că știu că frica va face niște capete să se prăbușească și în felul acesta clientul meu o să fie mulțumit. Și în felul acesta putem să discutăm și despre relația noastră ca avocați cu clienții din sistemul medical.
Pentru că așa cum aceste așteptări medievale din soluționarea unor cazuri mediatizate sunt prezentate, în egală măsură și pentru noi ca avocați suntem împuterniciți de către clienții noștri cu aceste așteptări. Dar aceste așteptări, în opinia mea, depășesc rolul și legal și etic al avocatului.
Cristina L.:
Își cunosc pacienții și medicii drepturile și obligațiile ca să aibă așteptări ceva mai realiste în relația lor?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Eu cred că se cunosc și drepturile și obligațiile atât ale medicilor cât și ale pacienților. Avem o lege clară, Legea 46 pe 2003 a drepturilor pacientului. E foarte ușor de parcurs, avem și norme metodologice la legea respectivă. Avem Legea 95 [Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăți, n.r.] care, în fine, e foarte stufoasă, dar cumva nu cred că este o problemă de a-ți cunoaște drepturile și îndatoririle.
Eu cred că este mai degrabă o problemă de exercitare a lor. De exemplu, ieri am venit la birou și am parcat pe un loc de parcare, pe care mi l-am și plătit, parcare publică, dar îmi ieșea botul mașinii cu 10 centimetri în afara slotului respectiv. Cel din fața mea era un loc de handicap, care oricum este mult mai mare decât orice alte locuri de parcare. [Persoana respectivă, n.r.] m-a sunat și a început să țipe la mine, m-a jignit în toate felurile într-o formă foarte agresivă.
Și asta e la fel peste tot. Nu e o problemă de cunoaștere. Avea acel drept și, într-adevăr, dreptul lui era să aibă în întregime locul de parcare. Mașina lui se potrivea foarte bine în locul lui de parcare, chiar dacă eu rămâneam cu 10 centimetri peste limita lui. Deci, de fapt, este o neînțelegere a modalității în care ne exercităm aceste drepturi și o exercitare sau o realizare, o îndeplinire a obligațiilor necorespunzătoare. Nu e o problemă de necunoaștere.
E o problemă de cum le folosim.
Știu că am obligația de a comunica cu pacientul. Ce înseamnă asta? „Bună dimineața, așezați-vă, avem 5 minute, spuneți-mi ce vă deranjează, ce vă doare, ați făcut analizele? – Da, haideți să începem cu asta, ne vedem peste două săptămâni.”
Cumva, am îndeplinit această obligație. Am îndeplinit-o corespunzător? În opinia mea, nu.
A știut pacientul că are dreptul de a vorbii cu medicul? A știut. Poate i-a și adresat o întrebare. „Domnul doctor, dar știți, am mai fost acum două săptămâni, oare credeți că e în același context?” Sau cine știe ce o fi întrebat. „Păi de unde să știu eu acum, lasă că o să vedem peste două săptămâni.”
Și pacientul a știut că poate să adreseze aceste întrebări. Deci, nu cred, după atâția ani în care totuși s-a vorbit mult despre drepturile pacienților și despre drepturile medicilor și despre obligațiile pacienților și despre obligațiile medicilor.
Nu e o necunoaștere a lor, e o necunoaștere a modalității în care este permis să le exercităm și a modalității în care este acceptabil ca o obligație să fie considerată corespunzător realizată. Eu cred că asta e problema.
Cristina L.:
Cum poate ajuta comunicarea la a avea o relație mai bună cu medic-pacient? Din ce știu, abia recent a început să se pună accentul și pe această disciplină. Nu știu dacă neapărat în facultate, dar cel puțin în studiile și interesele post-universitare ale medicilor.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Da, adevărul este că în comunicare este despre onestitate. Și nu cred că e o problemă neapărat de a învăța acest skill de a comunica – orice alt skill se învață, se educă și se îmbunătățește. Dar e important acest mindset al onestității și al transparenței.
Asta dă valoare procesului de comunicare. Comunicarea nu înseamnă să-i spui bună dimineața pacientului, să-l așezi pe scaun și să-i spui care-i problema, să-l lași să vorbească un minut. Și atât. Și eventual, dacă se întâmplă ceva rău pe parcursul tratamentului, să alegi să nu comunici nimic sau să-i spui că nu e nimic rău, că e normal și că apare și că se întâmplă și lucrurile astea. Și asta e. Nu asta e comunicarea.
Nu. Pentru că așa cum mi-ați spus și mie aici, de pe parcursul acesta al medicului atotștiutor și intuitiv către medicul bazat pe dovezi științifice, medicul bazat pe dovezi științifice mai trebuie să-și adauge și această haină a unui comunicator onest. Cred că e despre onestitate mai degrabă decât cât de bine comunici.
Sau juridic vorbind, când spui o comunicare bună sau corectă, de fapt te referi la o comunicare onestă, o transmitere corectă a informațiilor, o transparență, o asumare inclusiv, a lucrurilor care puteau fi făcute mai bine. Nu neapărat din ce cuvinte – acum din punct de vedere al comunicării, cuvintele te ridică și cuvintele te coboară. Dar nu despre asta e vorba în medicină, e despre parteneriat – comunicarea creează acest parteneriat cu pacientul și cu cât el este mai onest și mai aproape de adevărul medical, cu atât este și un instrument eficient de combatere a malpraxisului.
Când spui o comunicare bună sau corectă, de fapt te referi la o comunicare onestă, o transmitere corectă a informațiilor, o transparență, o asumare inclusiv, a lucrurilor care puteau fi făcute mai bine.
Cristina L.:
Apropo de asta, aș vrea să vorbim și despre consimțământul informat. Din legile pe care am reușit eu să le citesc, pare un capitol destul de important și legiferat. În ce condiții putem considera că pacientul și-a dat un consimțământ informat, mai ales că acest lucru poate avea consecințe mai departe asupra medicului, pacientului și finalizării actului medical?
Ce înseamnă că un pacient și-a dat consimțământul informat?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Consimțământul informat înseamnă că eu îți dau voie să te atingi de mine și să realizezi un tratament despre care tu mi-ai vorbit înainte ca fiind cea mai bună șansă a mea. Tratament care prezintă niște riscuri pe care am avut ocazia să le analizez și să le cântăresc și m-au ajutat să formez, să iau, să fac o alegere pe care să mi-o asum ulterior.
Adică ce înseamnă asta? Înseamnă că mi-ai dat diagnosticul, mi-ai prezentat alternativele de tratament, mi-ai spus care ar fi varianta cea mai bună – sau poate am întrebat eu ca pacient care-i cea mai bună variantă și mi s-a spus asta – mi-au fost prezentate niște riscuri și în funcție de toate aceste elemente eu am făcut o alegere și dacă ceva merge rău în această alegere pe care am făcut-o, este alegerea mea și îmi asumi eu consecințele acelor aspecte negative.
Dacă alegerea pe care am făcut-o este viciată de modalitatea în care mi-ai transmis alternativele de tratament, faptul că dintre toate alternativele mi-ai comunicat-o, de exemplu în medicina privată, pe cea mai scumpă, sau mi-ai comunicat-o pe cea pe care ai vrea tu să o faci și ai diminuat foarte mult riscurile, sau din potrivă mi-ai comunicat un tratament despre care tu ai vorbit foarte mult în social media și la televizor și mi-ai creat mie o așteptare neverosimilă, fie că aș fi un pacient adecvat pentru acel tratament, fie că mi-ai diminuat riscurile asociate, în tot cazul e o alegere pe care nu am făcut-o în cunoștință de cauză. Și atunci dacă ceva se întâmplă greșit, ar trebui să răspunzi tu, medic.
De aceea e important consimțământul. Consimțământul este împuternicirea pe care o dă pacientul medicului de a intra în zona elementelor de viață privată ale pacientului și care setează niște dimensiuni esențiale. Respectiv această chestiune a faptului că alegerea pe care eu am făcut-o nu reprezintă ratarea cele mai bune șanse pe care o aveam.
Consimțământul este împuternicirea pe care o dă pacientul medicului de a intra în zona elementelor de viață privată ale pacientului și care setează niște dimensiuni esențiale. Respectiv această chestiune a faptului că alegerea pe care eu am făcut-o nu reprezintă ratarea cele mai bune șanse pe care o aveam.
Cristina L.:
Și cum s-ar traduce asta în practică? Cum se materializează asta?
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Sigur că din punct de vedere formal înseamnă acordul informat al pacientului, e un formular din 2016 aprobat de Colegiul Medicilor – am acolo niște rubrici și de cele mai multe ori semnez în recepție, nu vorbește nimeni cu mine, intru și dacă ceva se întâmplă greșit toată lumea vine și pune acest consimțământ semnat și consideră că asta este tot. Că aici s-a încheiat orice răspundere pentru că pacientul și-a dat semnătura. Dar de fapt, nu numai lipsa semnăturii pe consimțământ trebuie să ridice o investigație inclusiv judiciară, ci împrejurările în care a fost obținut acel consimțământ.
Cristina L.:
Asta mi se pare foarte important. Cred că toți am avut situații personale, chiar am asistat la o asemenea situație în care consimțământul a fost prezentat cu 5 minute înainte de a se intra în sală.
Vreau să zic că consimțământul informat trebuie să presupună și că ai timp suficient să asimilezi informațiile, că cineva se asigură că tu le-ai înțeles și că are o conversație cu tine înainte de a semna. Nu e doar o simplă semnătură pe o hârtie. Acela nu e neapărat 100% un consimțământ informat.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
În Statele Unite există o rubrică obligatorie în formularul de consimțământ, acela al înțelegerii pacientului. Și e foarte importantă, pentru că, de fapt, acea rubrica a înțelegerii pacientului reprezintă o dovadă a faptului că pacientul a fost informat. E o dovadă implicită, inclusiv a obligației de informare a pacientului.
Ori nouă, Legea 46 [Legea 46/2003 a drepturilor pacientului, n.r] ne spune că pacientul are dreptul să adreseze oricâte întrebări apreciază necesar pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză. Ori dacă eu am programarea la medic la ora 10 și la 10 fără 5 primesc consimțământul, iar la 10 sunt la el în cabinet, când s-a consumat această informare? Când s-au consumat întrebările?
Cristina L.:
Mă gândesc că este destul de greu de pus în practică acest lucru și pentru că s-au schimbat foarte mult atât profilul pacientului, cât și profilul medicului. Cum discutam și la început, medicul trebuie să facă această schimbare de atitudine de a începe să practice medicina bazată pe dovezi, pe documente, pe consimțământul pacientului versus varianta anterioară în care pur și simplu cineva decidea pentru tine ca pacient.
Pe de altă parte, pacienții s-au schimbat, mă gândesc. Sunt din ce în ce mai informați – acum calitatea informațiilor e discutabilă sigur, de unde și cum – dar oricum vin cu aceste așteptări, și poate că nu se pliază pe atitudinea medicului sau a unității medicale.
De unde poate și multe probleme.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
S-a schimbat foarte mult avatarul pacientului și avatarul medicului. Problema nu e neapărat că avem de a face cu o informație de proastă calitate, ci cu foarte multă informație. Și atunci când avem doar extremele capetelor de spectru, lipsa informației și prea multă informație, ele produc același efect.
Că s-ar putea să fiu expus la prea multă informație și să rămân la fel de neinformat ca atunci când nu am primit niciuna. Și ce are nevoie pacientul din ziua de astăzi este acest ghidaj. Și pacientul și medicul au nevoie de ghidaj printr-o informație într-o cantitate extrem de mare pe care nu au capacitatea să o absoarbă și să o transforme în niște conduite care să reducă efectiv riscul de malpraxis.
Și avatarul pacientului este, cum ați spus, unul apetent de informație, neîncrezător în sistemul medical, neîncrezător în medici și care prin expunerea aceasta la o informație extrem de complexă trăiește cu impresia că știe el ce este mai bine pentru el și intră în cabinetul medical cu așteptarea ca medicul să adere necondiționat la solicitarea lui.
Iar pe de altă parte, din perspectiva avatarului medicului, avem un medic care este pus în momentul de față să întoarcă la o viteză de 200 km la oră pe autostradă cu frâna de mână și să își reconsidere și poziția lui în sistemul medical și poziția lui în relația cu pacientul.
Și ce se întâmplă când întorci la 200 km pe oră cu frâna de mână este că nu mai vezi nimic în jurul tău și nu mai ai un reper ferm. De aceea cred că avatarul actual al medicului nu este neapărat schimbarea de paradigmă din perspectiva practicii medicale, ci schimbarea de paradigmă din perspectiva reperelor pe care el trebuie să și le ia ca să se simte în siguranță.
Cred că avatarul actual al medicului este mai degrabă unul confuz, debusolat, lipsit de apărare și când suntem lipsiți de apărare de cele mai multe ori devenim agresivi. Pentru că avem sentimentul că compensăm acea vulnerabilitate din noi cu agresivitatea care iese la suprafață. Mie asta îmi dă impresia un medic agresiv. Că de fapt se simte extrem de vulnerabil.
Și au și de ce. Din această expunere efectivă la foarte multe informații, din expunerea mediatică, din denigrarea pe care o resimt, din lipsa de încredere pe care populația o are în momentul de față în sistemul medical și în medici în particular, asta generează. Și cred că trebuie să ne dăm timp să facem cât mai multe evenimente în care să înțelegem cu adevărat cum se simt și unii și alții și doar când o să avem un tablou corect, onest al acestei situații, de fapt, cred că vom putea găsi și cele mai bune instrumente să schimbăm.
S-au schimbat foarte mult avatarul pacientului și avatarul medicului. Problema nu e neapărat că avem de a face cu o informație de proastă calitate, ci cu foarte multă informație.
Și pacientul și medicul au nevoie de ghidaj printr-o informație într-o cantitate extrem de mare pe care nu au capacitatea să o absoarbă și să o transforme în niște conduite care să reducă efectiv riscul de malpraxis.
Cristina L.:
Echipa voastră, de altfel, are și această experiență completă de lucru atât cu pacienții cât și cu medicii.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Noi reprezentăm și pacienți, și medici, și spitale și clinici. Și cred că această perspectivă la 360 de grade e importantă pentru că înțelegi cumva poziția fiecărui actor în această relație. Dacă alegi să reprezinți doar pacienți, nu vei putea niciodată să faci o consultație din perspectiva medicului.
Nu vei putea să îți găsești cumva informațiile care să completeze un tablou care-i privit doar de pacient. Pe noi ne-a ajutat foarte mult expunerea și la pacienți, și la unitățile medicale, și la medici. Pentru că nu există egalitate nici între unitățile medicale și medici.
Și ei au o perspectivă foarte diferită. Și atunci, având această perspectivă cumva a tuturor, de aceea ne-am și asumat rolul acesta educațional.
De aici vine acest echilibru în a arăta cu degetul, în a acuza, în a vorbi mult și a face puțin. Din cunoașterea acestei perspective, noi am știut să distilăm cumva la esențial orice cauze cu care am fost investiți și să putem să fim un prim judecător cât mai corect și cât mai imparțial a cauzei clientului nostru.
Că nu este o joacă malpraxis. Sunt două sisteme, cel medical și cel judiciar, implicate în genul acesta de cauze, care sunt ambele extrem de puternice, de contondente și trebuie să-ți alegi foarte bine luptele pe care le duci, dacă vrei să produci schimbare, dacă nu este doar despre bani. Și eu cred că asta este valoarea mea și a colegilor mei în înțelegerea tuturor dedesubturilor relației medic-pacient.
Cristina L.:
Mulțumesc foarte mult pentru aceste idei. Cu astea am ajuns chiar la final, dar am ajuns și la unul dintre evenimentele pe care le organizați, de fapt, cred că de câțiva ani de zile. ComuniHealthCare se cheamă și este un eveniment adresat profesioniștilor din sănătate, astfel încât ei să fie mai bine informați și să poată să navigheze prin acest mediu foarte complex din ziua de astăzi.
Cred că următoarea conferință se apropie la sfârșitul acestei luni.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Suntem în al patrulea an. Pe 21 noiembrie avem conferința. E foarte mult spus conferință. E un eveniment care alătură toți actorii din sistemul medical în jurul temerilor, angoaselor lor, fricilor. Inclusiv asociațiile de pacienți sunt invitate. Până la urmă e un fel de terapie de a pune față în față principalele părți ale raportului medical și de acolo să ne luăm noi informația, experții, fie că suntem psihologi, fie că suntem avocați, fie că suntem inclusiv experți financiari – pentru că avem această problemă în sănătate.
Ne luăm informația cu privire la ce este nevoie acum, cum să o prioritizăm, cum să o prezentăm mai bine ca să fie înțeleasă și în felul acesta să arătăm că, de fapt, linia orizontului nu separă pe nimeni, ci îi apropie foarte mult.
Cristina L.:
Doamnă avocat, mulțumesc foarte mult pentru tot timpul acordat și sper să ne mai auzim să discutăm despre acest subiect foarte complex și stufos.
Av. Cătălina Bordianu-Calangiu:
Mulțumesc și eu pentru invitație și sper să avem ocazia să ne întâlnim mai des, să facem această analiză și dincolo de această introducere și să ne regăsim la evenimente care unesc oamenii care vor să comunice mai bine în această relație extrem de umană a medicului cu pacientul său.